Целью проверки правильности формирования страховых резервов было выявление принципиальных (системных) ошибок в расчете резервов, вызванных неправильным применением действующего законодательства

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) является одним из видов обязательного социального страхования. Через систему медицинского страхования должны быть реализованы рыночные механизмы регулирования в сфере медицинского обслуживания. Основные среди них: замена централизованного сметно-затратного финансирования медицинских учреждений оплатой произведенной работы на основе договоров, управление финансовыми рисками, обеспечение конкурентной борьбы за пациента между медицинскими учреждениями и страховыми организациями. В то же время практика формирования и функционирования системы медицинского страхования в РФ показывает необходимость существенных изменений в законодательстве. Рассмотрим основные изменения, принципиальные для совершенствования формирования и функционирования системы ОМС.
Действующая в РФ бюджетно-страховая модель ОМС, благодаря финансированию медицинских организаций через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней застрахованному, реально защищает права граждан в сфере здравоохранения, но лишь условно может считаться страховой, поскольку работающие в ней страховщики ограничены в исполнении своей главной функции - управлении рисками.
В ст. 15 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1) собственно страховая деятельность в ОМС представлена лишь требованиями к страховщикам - осуществлять деятельность в ОМС на некоммерческой основе и создавать резервные фонды (страховые резервы).
Однако территориальные фонды ОМС (далее - ТФОМС) дают указания страховщикам - формировать и использовать эти страховые резервы исключительно на данной территории, причем условия формирования страховых резервов различаются по регионам.
В результате в РФ сложилась не единая модель ОМС, а набор слабо связанных между собой региональных моделей ОМС, что препятствует использованию страховых принципов для управления рисками и не обеспечивает гарантированного государством конституционного права гражданина на охрану своего здоровья независимо от места жительства (ст. 19 Конституции РФ) в полном объеме. Поэтому возникает необходимость совершенствования формирования и функционирования системы ОМС за счет управления возникающими в ней финансовыми рисками.
К сожалению, действующая нормативная база ОМС практически не содержит страховых терминов, поэтому для начала целесообразно ввести следующие понятия. Необходимо развить заложенные в Законе N 1499-1 страховые принципы и применить их на практике.

Объект обязательного медицинского страхования - имущественные интересы физических лиц, связанные с необходимостью получения медицинской помощи за счет страховых взносов и иных источников, предусмотренных законодательством. При этом предполагается, что вопрос оказания медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства урегулирован законодательно.
Под страховыми взносами понимаются обязательные платежи работодателей, самозанятых граждан на ОМС в форме обязательных целевых страховых взносов.
Понятие страхового случая в ОМС целесообразно дифференцировать:
- страховой случай - возникновение у застрахованного необходимости получения медицинской помощи;
- признанный страховой случай - оказанная застрахованному медицинская помощь в рамках программы ОМС, принятая страховщиком к оплате после проверки обоснованности ее оказания и соответствия медико-экономическим стандартам (далее - МЭС) или иным показателям ее качества;
- урегулированный страховой случай - оплаченное страховой медицинской организацией получение застрахованным показанной по состоянию его здоровья медицинской помощи по согласованным медицинским тарифам в рамках программы ОМС.
Следует отметить, что необходимость разделения понятий "страховой случай" и "признанный страховой случай" связана с законодательным разделением источников финансирования здравоохранения - в соответствии с действующей программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи медицинская помощь по ряду заболеваний финансируется не через систему ОМС, а из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ.
В медицинском страховании действуют два вида тарифов:
1) страховой тариф - часть подушевого норматива, устанавливаемого программой ОМС, дифференцированная по половозрастной структуре застрахованных граждан и используемая для расчета финансирования медицинских страховщиков из территориального фонда ОМС в расчете на одного застрахованного. В структуре страхового тарифа устанавливаются в процентном соотношении расходы на урегулирование страховых случаев (нетто-тариф) и норматив средств на ведение дела;
2) медицинский тариф (тариф медицинской помощи) - устанавливаемый на территории в соответствии с программой государственных гарантий размер оплаты медицинской помощи (в разрезе видов помощи и категорий медицинских организаций), оказанной застрахованному при урегулировании страхового случая в расчете на один законченный случай лечения в соответствии с медико-экономическими стандартами или иными показателями ее качества.

Риск нехватки средств на выполнение территориальной программы ОМС вследствие случайных сезонных и годовых колебаний уровня заболеваемости является типично страховым, и международная практика медицинского страхования доказала успешность управления такими рисками. Поэтому стоит предложить следующий алгоритм управления, основанный на использовании медицинской статистики для тарификации и формирования страховых резервов.
1. Расчет страховых тарифов в ОМС. Территориальная программа ОМС как составная часть программы государственных гарантий в натуральном выражении составляется на основе средней прогнозируемой обращаемости (заболеваемости) жителей территории субъекта РФ за медицинской помощью по видам помощи, предусмотренной программой ОМС. При этом прогнозируется весь объем финансирования программы ОМС из всех источников.
Суммарная прогнозная стоимость программы ОМС является ограничивающим условием для расчета страховых и медицинских тарифов. Исходя из нее, рассчитывается средний дифференцированный (по полу и возрасту) подушевой норматив финансирования программы ОМС в расчете на одного жителя территории и дифференцированные медицинские тарифы по видам медицинской помощи и категориям медицинских организаций.
Страховой тариф устанавливается как часть подушевого норматива в зависимости от статей расходов медицинской организации, оплачиваемых через страховщиков (одно- или двухканальная модель ОМС).
При расчете медицинских тарифов также необходимо разделять понятия потребности в финансировании медицинской помощи при обращении в медицинские организации застрахованных по программам ОМС (страховым случаям) и потребности в финансировании деятельности медицинских организаций, работающих в системе ОМС. В идеальном случае эти потребности должны совпадать по объему требуемых средств, но фактически, вследствие случайных колебаний заболеваемости и частичной избыточности (резервирования) системы здравоохранения, отличаются друг от друга.
В основу расчетов страховых тарифов в ОМС может быть положена Методика расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования, утвержденная Распоряжением Росстрахнадзора от 08.07.1993 N 02-03-36.
2. Финансирование страховых медицинских организаций. Объемы медицинской помощи и их стоимость по страховым тарифам, планируемые на предстоящий год по территориальной программе ОМС, доводятся до каждого страховщика, действующего на территории, исходя из количества и половозрастной структуры застрахованных им граждан на этой территории. Страховщик получает средства (страховую премию) из ТФОМС в соответствии с договором финансирования с установленной периодичностью, обычно ежемесячно.
До каждой медицинской организации доводятся предельные значения планируемых объемов медицинской помощи в натуральном выражении (количество обращений за медицинской помощью - лимиты госзаказа) исходя из общего объема медицинской помощи по данному профилю и пропускной способности медицинской организации.
Лимит госзаказа характеризует предельные технологические возможности медицинской организации в обслуживании застрахованных. При наличии нескольких медицинских страховщиков, имеющих договоры с данной медицинской организацией, лимиты госзаказа распределяются между ними пропорционально численности застрахованных каждым страховщиком.
Установление лимита госзаказа на объемы медицинской помощи позволяет ограничить стремление медицинских организаций увеличивать объемы оказываемых ими медицинских услуг сверх их технологических возможностей и в ущерб качеству.
В то же время эти лимиты не дают снижать доступность медицинской помощи для застрахованных, поскольку в крупных городах имеется возможность выбора медицинских организаций, предусмотренная действующим Законом N 1499-1, а в малых городах лимиты госзаказа практически выше обоснованной потребности в получении медицинской помощи.
Установленные лимиты госзаказа должны включаться в условия договоров между медицинскими страховщиками и медицинскими организациями на оказание медицинской помощи застрахованным.
3. Формирование страховых резервов из платежей ТФОМС. Из полученных страховых премий медицинские страховщики формируют страховые резервы в соответствии с Правилами организации деятельности территориальных фондов ОМС по установлению порядка и условий формирования резервов, состава норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 31.08.2007 N 181 (далее - Правила N 181).
Пункт 6 Правил N 181: ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС.
Страховая медицинская организация по окончании отчетного периода (квартал, полугодие, девять месяцев, год) формирует следующие резервы:
- резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ);
- запасной резерв (далее - ЗР);
- резерв

Вопросы аудита страховых резервов относятся к наиболее сложным вопросам проверки деятельности страховых организаций, требуют особого внимания при планировании и сборе аудиторских доказательств.

Подробнее

Аудит страховых резервов включает два важных направления: проверка образования страховых резервов и проверка размещения и использования страховых резервов.

Алгоритм проверки представляет собой запрограммированную последовательность и логику действий, выполняемых экспертом на некотором этапе экспертизы страхового случая.

Обсудить статью на форуме. Если Вас заинтересовала или понравилась информация по разработке на Delph - "Алгоритм проверки контрольного числа ИНН и страхового номера ПФ"

Читать

Задачей аудита страховых резервов является проверка: соблюдения правил формирования страховых резервов  Программа проверки обоснованности формирования страховых резервов.

Организация на 31.12.12г. проводит инвентаризацию резерва на отпускные. Какой алгоритм расчета применить, как в расчете учитывается предельная величина базы страховых взносов  Налоговые проверки стали еще жестче. Это не предел? ЕГАИС.