На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке

Защита прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи с момента создания Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования относилась к числу важнейших приоритетов его работы. Это направление работы развивалось и совершенствовалось в течение всего периода существования фонда с учетом накапливаемого опыта и формирующейся нормативно-правовой базы обязательного медицинского страхования.
Самой важной новацией последних лет, ставшей и весьма существенной особенностью ныне действующей в Ростовской области территориальной модели защиты прав застрахованных, является работа представителей страховых медицинских организаций, с 2007 года на постоянной основе ведущих прием граждан непосредственно в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинские услуги по ОМС.
Идея представительства СМО в ЛПУ, создающая возможность для застрахованного (пациента) обратиться к страховщику за защитой своих прав непосредственно на месте их потенциального нарушения (то есть, прямо в лечебном учреждении) кажется неожиданной только на первый взгляд.
Во–первых, согласно статье 4 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» договор медицинского страхования – соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинских услуг определенного объема и качества. Таким образом, страховщик должен быть организатором предоставления медицинских услуг своим застрахованным, а не просто плательщиком. Для выполнения этой организационной функции нужно иметь и соответствующую структуру.
Во-вторых, необходимость содействия пациенту в организационном аспекте его отношений с медицинским учреждением очевидна не только потому, что когда человек обращается в больницу – он не здоров, но и потому, что, как правило, он не имеет специальных знаний (медицинских, юридических, экономических), чтобы адекватно оценить правильность действий и требований медработников. В этом смысле пациент не может быть в полной мере равной стороной договора на оказание медицинских услуг (заказчик – исполнитель). Чтобы функция заказчика лечения надлежаще исполнялась (а это важно для обеспечения качества медицинской помощи), пациенту нужен компетентный «куратор-опекун», причем не как обезличенная и далекая от него административная структура, а как конкретный человек, непосредственно присутствующий рядом.
В-третьих, наш опыт работы с обращениями граждан показывал, что значительное число обращений (в том числе жалоб), поступающих в страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС, обусловлено неинформированностью пациентов о своих правах и порядке получения медицинской помощи по ОМС.

Таким образом, возникла идея о том, что права пациента нужно защищать в момент оказания ему медицинской помощи, пресекая саму возможность их нарушения: вовремя, т.е., до факта оплаты, проконсультировать пациента о правомерности требования медиками оплаты тех или иных медицинских услуг из его личных средств, оперативно довести до руководства ЛПУ факты неэтичного отношения к пациенту персонала, тем самым не дав им закрепиться и превратиться в устойчивую модель трудового поведения в лечебном учреждении, дать разъяснения о правах застрахованного и посодействовать в их реализации.
Институт представителей СМО в медицинских учреждениях внедрялся в рамках инициированного Администрацией Ростовской области комплекса межведомственных мер по повышению качества медицинской помощи населению. В январе 2007 года в области был создан Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан на получение качественной медицинской помощи, в состав которого вошли представители фонда областного Минздрава, Росздравнадзора, крупнейших СМО и лечебных учреждений. Советом были согласованы и представлены на утверждение в Администрацию области два документа, подготовленные фондом: «Регламент организационного взаимодействия министерства здравоохранения Ростовской области, областного фонда обязательного медицинского страхования, муниципальных образований, страховых медицинских организаций по улучшению качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях и защите прав застрахованных граждан» и «Порядок организации работы представителя СМО при лечебно-профилактическом учреждении по защите прав граждан».. Этими документами были установлены требования к медицинским учреждениям по созданию условий для работы представителей СМО, прописаны права, обязанности, основные процедуры деятельности представителей, порядок контроля и отчетности, формы оперативной информации, образцы анкет, памяток и других технологических документов.
Как мероприятие, направленное на достижение социально значимых целей, внедрение института представителей СМО потребовало серьезной информационной поддержки. В средствах массовой информации была развернута активная кампания по разъяснению целей и задач работы представителей. Эта тема неоднократно освещалась в выступлениях на областном телевидении и радио руководителями фонда, регулярно размещались специально подготовленные публикации в областной и местной периодической печати. В муниципальных и областных лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, помимо традиционных информационных материалов о территориальной программе ОМС, о правах пациента, территориальным фондом были размещены постеры с призывом активно обращаться за помощью к представителю, работающему непосредственно в этом ЛПУ, в случае сомнений в правомерности тех или иных требований и действий медработников или необходимости консультации. Страховщиками было распространено около десяти тысяч буклетов с информацией о работе представителей и контактными телефонами консультативно-диспетчерских центров СМО. Территориальным фондом было размещено около четырех тысяч постеров с аналогичными текстами в муниципальном транспорте.

Показателем того, что информация доходит до своих адресатов является динамика обращений к представителям СМО. За 8 месяцев 2007 года к представителям СМО в 160 ЛПУ области обратилось более 16 тыс. граждан. За весь 2008 год к представителям СМО обратилось уже почти 38 тыс. граждан, а за 8 мес. 2009 года уже 30,5 тыс. граждан. Всего за период деятельности представителей страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях Ростовской области к ним обратилось около 84,5 тыс. граждан.
Решающий фактор успеха в любой работе - это, безусловно, кадровый потенциал исполнителей. Представители в ЛПУ являются штатными сотрудниками страховой медицинской организации. Принятым порядком не допускается использовать в качестве представителя СМО (по совместительству или на любых других условиях) сотрудника того медицинского учреждения, на базе которого он работает. Важно отметить, что представители СМО не являются экспертами качества медицинской помощи, в их функции экспертная оценка не входит. Более того, представителям совсем необязательно иметь медицинское образование.
В то же время, эти специалисты должны разбираться в правовых и экономических вопросах, связанных с государственными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи, в организации медицинского обслуживания населения. Немаловажно также иметь активную жизненную позицию и склонность к правозащитной деятельности. Положение о представителе СМО при ЛПУ (одно из приложений к Регламенту) предусматривает согласование руководством СМО кандидатур своих представителей с органами местного самоуправления.
Опыт показал, что едва ли не лучшими представителями СМО становятся активисты ветеранских общественных организаций.
Чрезвычайно важным моментом, особенно на этапе внедрения института представителей, является их обучение. Представители СМО обязаны ориентироваться в нормативных документах системы ОМС и здравоохранения в целом. Все страховые медицинские организации, имеющие представителей СМО в ЛПУ провели их первичное обучение, затем организовывались регулярные семинары (в среднем 1раз в 2 месяца). С целью координации работы представителей различных СМО и обмена опытом территориальный фонд ОМС организует ежегодные областные семинары-совещания представителей с участием сотрудников служб защиты прав застрахованных СМО.
Разработаны алгоритмы действий представителей СМО в различных ситуациях. Представители имеют возможность постоянной связи со службой защиты прав застрахованных СМО и её консультативно-диспетчерским центром.
Постепенно, по мере увеличения опыта работы представителей и уровня их знаний, возрастает их авторитет в лечебных учреждениях и доверие к ним. Не скроем, что на начальном этапе становления института представительства, нередко отмечалось негативное отношение руководителей и сотрудников ЛПУ к представителям СМО. Но постепенно стало очевидным, что целью работы представителей СМО в ЛПУ является не создание конфликтных ситуаций в лечебном учреждении, а, наоборот, разрешение возникающих ситуаций на начальном этапе в интересах, прежде всего, пациентов, но и в интересах ЛПУ тоже. Есть примеры, когда медики искренне благодарны представителям, когда жалобы, возникшие по поводу, например, неправомочного взимания средств, или неэтичного поведения медперсонала, разрешаются непосредственно в лечебных учреждениях, не выходя конфликт за его стены.
Во многих лечебных учреждениях представители СМО по согласованию с руководителями ЛПУ участвуют в общебольничных планерках, что позволяет им быть в курсе всех текущих дел в ЛПУ и теснее взаимодействовать с должностными лицами. Растет доверие к представителям со стороны органов местных администраций. В районах области не редкость, когда глава района требует присутствия представителя СМО в ЦРБ на планерных совещаниях администрации.
Представители не только ведут прием граждан, но и делают обход поликлиники и стационара, проводят анкетирование пациентов. В результате активно выявляются случаи, когда в стационаре пациентов вынуждают приобретать лекарства, которыми они должны были быть пролечены бесплатно, нарушения условий пребывания пациентов в стацио

О представителях страховых медицинских организаций в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

о порядке организации работы представителей страховых медицинских организаций. в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Чувашской Республики.

Страховым медицинским организациям.  Представители СМО в ЛПУ. Приказ о мониторинге Сводного регистра. Территориальным фондам ОМС.

Читать

О службе страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Алтайского края.

- страховой медицинский полис. - представители СМО в медицинских организациях.  Страховым медицинским организациям. Реестр врачей экспертов. Центры здоровья. НСИ.